シフトテクノロジー、保険金不正請求検知にケース管理の新機能を追加

AIを活用した新機能が重大ケースや個別調査をサポート

ボストン＆パリ、2023年12月19日 - 世界の保険業界向けにAIを活用した意思決定・最適化ソリューションを提供するシフトテクノロジーは本日、保険金不正請求検知にケース管理の新機能を追加したことを発表しました。受賞歴のある「シフト・保険金不正請求検知」の完全に統合されたアドオンモジュールとして提供されるケース管理機能は、SIUが疑わしい請求を最初から最後まで調査する特定のニーズに対応するよう設計されたエンドツーエンドのワークフローを提供します。

米国の保険詐欺対策連盟（Coalition Against Insurance Fraud）によると、保険会社は年間3,000 億ドル以上の不正請求被害を被っています。不正行為を効果的に発見することは、不正行為を軽減する上で極めて重要なステップですが、保険会社は調査したクレームを管理、報告し、クレームコストに与える影響を理解するための効率的な方法も必要としています。統合されたアプローチがなければ、SIUチームは複数のシステムと手作業による文書収集のバランスを取らざるを得ず、時間のかかる調査に直面し、規制やコンプライアンスの問題にさらされる可能性もあります。シフトテクノロジーの統合ケース管理モジュールは、最も効果的、効率的かつ完全な方法で、調査の開始から完了までに必要な機能とツールを備えた自己完結型のAIを実装した環境を提供することで、これらの懸念に対処します。  

Celentのデジタル・プロポジション・リーダーであるニコラス・ミシェロッドは「保険金不正に対抗する最善の方法を検討する際、疑わしい保険金請求を見つけることは、保険金請求のプロや調査員にとってプロセスの始まりに過ぎないことを忘れてはなりません。そのクレームが正当なものかどうかは、調査の結果によって判断されます。そのため、SIUチームが最善の結果を導き出せるよう、その取り組みを管理・指導するツールを活用することが重要です」と述べています。

シフトテクノロジーは、保険の専門家がクレームと引受ライフサイクル全体で可能な限り最高の意思決定を行うために人工知能（AI）の活用において業界をリードしてきました。この度、シフトテクノロジーは、この重要なプロセスにAIを適用する最先端のケース管理を推進します。シフトのケース管理機能には、以下を含む主要な機能が含まれます：

統合的な不正調査管理：本機能は、保険金請求の発生から支払管理までのエンドツーエンドのワークフローを、すべての業務ラインと発生元にわたってサポートします。そのため、ケース管理モジュールのUI、ワークフロー、レポーティングは、すでに使用されている不正検知システムとシームレスに統合されており、ケース調査に関連するすべての社内外のデータソースに直接アクセスできます。これにより、調査担当者は、検知段階から調査段階に移行する際に、スタンドアローンのケース管理ツールを使用している場合によく発生する、サイロ化された異なる環境を切り替える必要がなくなり、効率的なケース調査が可能になります。

個別および重大なケース調査のための設計：シフトテクノロジーのケース管理モジュールには、すべてのケースがユニークであることを認識し、最も複雑な複数クレームのプロバイダーやネットワークの調査、および日和見的な不正や個人の不正をサポートするように設計された機能が含まれています。これには、カスタマイズされたワークフロー、ネットワークの可視化と調査、保険金請求の損失に与えるケースの影響を理解するための高度な文書化などが含まれます。

インテリジェントな調査：シフトテクノロジーのAI機能は、自動化された割り当て管理、チームタスクの特定、証拠の構造化された収集と保管などをカバーする直感的なツールで、ケース調査を支援し、加速します。また、生成AIを使用することで、調査員は構造化データと非構造化データの両方にわたってケースファイル全体を検索し、重要な文書を効率的に要約して調査時間を短縮することができます。  

戦略的なインサイト：ケース管理モジュールは、不正行為の傾向や、金額的影響、解決までの時間、タスクやチーム／調査員のパフォーマンス分析などの調査結果を継続的に追跡・報告する機能を備えています。これらのインサイトは、継続的なSIUチームのトレーニング、組織化、効率化にとって非常に貴重です。

コンプライアンスとセキュリティ：規制を遵守するため、この機能には詳細な監査証跡に加え、高度なアクセス管理と許可機能が含まれています。これらはケースレベルでカスタマイズでき、高度に安全で機密性の高い環境で提供されます。ロールベースのアクセス許可と管理により、各ユーザーは、それぞれのケースデータとワークフローに対して、安全かつ役割に適したアクセス権を付与できます。

「疑わしいクレームが特定された場合、それを調査し、本当に不正かどうかを判断するのはSIU次第です」と、シフトテクノロジーのチーフ・サイエンティスト兼チーフ・プロダクト・オフィサーのエリック・シボニーは説明します。「シフト・保険金不正請求検知のケース管理機能によって、調査員がこの重要な仕事をできるだけ迅速、徹底的、公正に行うために必要なAI搭載のツール一式を、彼らがすでに使っている環境に完全に統合した状態で提供することが可能になりました。」

利用対象と今後の予定
シフト・保険金不正請求検知のケース管理機能は、現在ご利用中のお客様を対象に提供中です。シフト・代位求償処理およびシフト・引受リスク検知のケース管理モジュールは2024年に提供予定です。

シフトテクノロジーについて
シフトテクノロジーは、世界の保険業界とその顧客に価値をもたらすAI意思決定ソリューションを提供しています。シフトの製品は、保険会社の引受査定から保険金請求までの意思決定を自動化・最適化し、優れた顧客体験、業務効率の向上、コスト削減を実現します。『Decisions Made Better』シフトは保険の意思決定を変革し、保険の未来を切り拓きます。詳しくは、www.shift-technology.com/jaをご覧ください。

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