MAYOR PRECISIÓN
Identificación de siniestros, proveedores y contrarios sospechosos a partir de escenarios actualizados continuamente.
Fraud, Waste & Abuse Detection
Fraud, Waste & Abuse Detection está diseñado para ir más allá de los enfoques tradicionales de lucha contra el fraude en Salud. Utiliza la IA para detectar y priorizar aquellos casos con mayor probabilidad de maximizar el retorno de la inversión (ROI), al tiempo que ofrece una guía de investigación detallada y una explicación de las decisiones propuestas. Esto significa que los investigadores pueden centrarse directamente en los siniestros y en los aspectos de la red de proveedores que requieran más atención, proporcionando resultados inmediatos de manera continuada que pueden mejorar el rendimiento final.
- Combina datos internos de siniestros con datos de fuentes externas para realizar un análisis de IA en tiempo real que identifique posibles casos de fraude, al tiempo que proporciona soporte y nuevas capacidades a los investigadores.
- Una clasificación dinámica del fraude produce una cola de alertas que se prioriza continuamente, sacando a la luz los casos con mayor potencial de ROI.
- Simplifica y acelera las investigaciones con directrices conextuales detalladas y documentación de apoyo.
- Perfecta integración de la API con los Sistemas "Core" de las aseguradoras.
IMPACTO:
Transforma los datos sanitarios en información procesable que va más allá de la detección de casos de fraude para reducir los siniestros ilegitimos y reducir los costes.
INVESTIGACIONES MÁS RÁPIDAS
La IA proporciona recomendaciones, detalladas y explicadas, para la toma de decisiones adaptadas a las necesidades de los usuarios en toda la organización de seguros de salud.
COSTES REDUCIDOS
Priroriza los casos más importantes para maximizar el mantenimiento de los ingresos.
EFICIENCIA MEJORADA
El cumplimiento normativo se mantiene al tiempo que mejoran los resultados de los pacientes y se optimiza el rendimiento del proveedor.
Alertas priorizadas y guías contextuales
1
2
3
1
DESCUBRIR ANOMALÍAS
Localización de valores atípicos en las redes de proveedores.
2
DETECCIÓN DE LOS PATRONES DE FRAUDE CONOCIDOS
El radio habitual del servicio de una ambulancia está dentro del radio morado. La solución detecta varios viajes recientes muy alejados de dicho radio.
3
CLASIFICACIÓN DINÁMICA DEL FRAUDE
Improper Payment Detection agrega indicadores para calcular la probabilidad total de fraude.