米国の医療政策の変化と不正の増加

ペイメント・インテグリティ（支払整合性）への積極的なアプローチの必要性
米国の医療事情は、バリュー・ベース・ケア、遠隔医療、メンタルヘルスという3つの重要な分野における新たな政策や規制のシフトによって、変革の瀬戸際にあります。これらの変更は、患者のアウトカムの向上とコスト削減を約束するものですが、同時に、支払者が早急に対処しなければならない多くの課題をもたらすものです。新たな政策やガイドラインは、不適切な支払いや無駄な支出を招いたり、医療不正の扉を開いたりする可能性があります。適応に失敗すれば、多額の財務的損失、業務の非効率性、風評被害などを招き、長期的な影響を及ぼす可能性があります。

バリュー・ベース・ケアの難問
バリュー・ベース・ケア（VBC）への移行は医療改革の最前線であり、医療提供者の報酬を患者のアウトカムに連動させることで、より質の高い医療をより低コストで実現する可能性があります。しかし、このモデルは支払者にとって無視できない複雑な課題をもたらします。

シフトテクノロジーの医療向け不適切支払検知ソリューションのプロダクトリーダーであるマーク・スターリンスキー（AHFI、CFE、CHC、SE）は「最も差し迫った問題のひとつは、医療者が報酬を最大化するためにケアの複雑さを操作するリスクです。プロバイダーは、不必要なアメニティやより専門的なケアを提供することで、サービスの価値を誇張し、コストを上昇させ、患者のケアを複雑にする可能性があります。  例えば、より健康な患者を選別したり、目標を達成するために手抜きをしたりすることで、断片的で非効率的なケアにつながり、最終的に医療費を増大させます。このようなリスクと闘うためには、医療費を支払う側が、医療全体を総合的に調査する高度な不正検知システムを導入することが不可欠です。これには、プライマリ・ケア提供者や、セラピスト、検査技師、臨床医、専門医などの支援者も含まれ、不正の可能性を早期に発見することができます。

医療提供者がアウトカム指標をねじ曲げて、患者の改善を人為的に有利に見せる可能性があるため、不正の可能性はさらに高まります。それが標準以下の医療に対する過大支払いにつながります。従来のルールベースのシステムは、このような複雑性を処理するのに適していません。その代わりに、ベテラン調査官の直感を模倣できるAIシステムが、異なる医療提供者全体のパターンと行動を分析し、従来の方法をすり抜ける可能性のある不正を特定するために必要です。定期的なモニタリングとシステム編集は、保険会社がトレンドを先取りし、リスクが拡大する前に軽減し、保険金請求プロセスの完全性を維持するのに役立ちます。

遠隔医療：諸刃の剣
遠隔医療は、特にCOVID-19パンデミックの後、医療提供の重要な要素として浮上してきました。ケアへのアクセスを増やし、サービスの質を向上させ、コストを削減してきました。しかし、遠隔医療の急速な普及により、保険者は早急な対応が必要な様々な課題にさらされています。

主な懸念事項のひとつは、暫定的な遠隔医療コードの期限が迫っていることです。保険会社は、メディケア・メディケイド・サービス・センター（CMS）からの方針変更を速やかにフロントエンド・エディットに統合し、齟齬を防ぎ、正確な請求処理を保証しなければなりません。

遠隔医療における不正の可能性は大きく、プロバイダーは規制緩和を悪用して、州を越えて麻薬を処方したり、提供されていないサービスの請求を行ったりします。シフトテクノロジーのバリューエンジニアリング＆カスタマーサクセスUSヘルスケア部門責任者であるジェシー・モンゴメリーによると「対面診療に比べてバーチャル訪問では監査可能性がないため、保険会社が請求の正確性と正当性を保証する能力がさらに複雑になる」とのこと。 これらの懸念に対処するためには、遠隔医療サービスに特有の疑わしいコードにフラグを立てるプリペイエディットを導入することが重要です。さらに、ネットワーク検知ツールを活用して、キックバックのスキームや、プロバイダーが1日に非現実的な数の患者を診察したと主張するようなあり得ない請求シナリオを特定することができます。このプロアクティブなアプローチは、患者にとって利益を維持しながら、遠隔医療の完全性を守るのに役立ちます。

さらに、理学療法のような特定のサービスの遠隔医療形式での有効性には疑問が残るため、提供されるケアの質に対する懸念も生じています。また、遠隔医療におけるテレマーケティングの台頭は、不必要なサービスの拡散を招き、コストを押し上げ、償還プロセスを複雑にしています。AI主導のシステムによってサポートされる厳格なモニタリングと検証プロセスを確立することは、支払者が継続的に遠隔医療請求を監査し、提供されたサービスが必要かつ効果的であることを保証するのに役立ちます。

メンタルヘルスの地雷原
ヘルスプランの適用範囲であるメンタルヘルスサービスの拡大は、ヘルスプランにとっては会員への贈り物といえますが、管理する上では難題となっています。特に遠隔医療によって、ケアはより利用しやすくなり、メンタル疾患に対する偏見も軽減されましたが、同時に、支払者が緊急に対処しなければならない多くの課題も増えました。

メンタルヘルス・サービスは、身体的な健康サービスよりも本質的に複雑で繊細であり、個人健康情報（PHI）の共有に関する厳格なガイドラインによって管理されています。このため不正検知は特に困難であり、メンタルヘルスの請求件数の増加は不正のリスクの高まりに直結するからです。こうした複雑性に対処するため、支払者は、最初の診断からセラピスト、ラボ、専門医を含む様々なプロバイダーによる治療まで、ケアの全行程を分析できるAI主導の不正検知システムを導入すべきです。精神医療サービスに関連する疑わしいコードにフラグを立てるように特別に設計されたプリペイ・エディットは、請求の正確性と正当性を確保するために不可欠です。

メンタル疾患に対する偏見は依然として大きな障壁であり、特に法執行官のようにメンタルヘルスケアを求めた場合に職を失うことを恐れているグループにとってはなおさらです。この偏見は、しばしば過少申告や病状の悪化につながり、最終的に保険会社のコストを増加させます。保険会社は、積極的なアウトリーチと教育、そして厳格なスクリーニング・プロセスによって、加入者が新たな障害に直面することなく、質の高いケアを受けられるようにすることができます。保険会社はまた、保険金請求プロセスの完全性を維持するため、定期的な書類審査と監査を実施し、加入者が不必要な遅延や合併症を起こすことなく、必要なケアを受けられるようにしなければなりません。

メンタルヘルス・プロバイダーの質はさまざまであるため、状況はさらに複雑になり、プロバイダーの質を監視し、ケア提供の矛盾に目を向けるために高度なテクノロジーを使用する必要があります。AIを活用したソリューションを不正検知プロセスに組み込み、厳格な監視を維持することで、保険会社は評判を守りつつ、複雑なメンタルヘルスケアをより適切に管理することができます。

複雑な状況を乗り切る
保険会社は、バリュー・ベース・ケア、遠隔医療、メンタルヘルス・サービスがもたらす課題に対処するため、断固とした行動を取らなければなりません。財務リスク、経営リスク、風評リスクなど、そのリスクは大きいものがあります。このような課題に効果的に対処するために、保険会社は請求の正確性と支払いの完全性に対して、テクノロジーを駆使した積極的なアプローチを採用しなければなりません。保険会社はこのようなリスクを軽減するだけでなく、医療業界のリーダーとしての地位を確立することができます。高度な分析と機械学習ツールの導入は、異常な請求パターンを検出し、不正を未然に防ぐために極めて重要です。不正検知システムに高度なAIを統合することは、単に有益なだけでなく、バリュー・ベース・ケア、遠隔医療、メンタルヘルス・サービスの複雑な状況を乗り切る上で不可欠です。ヘルスケアの未来は、会員の信頼と信用を維持しながら、高品質で費用対効果の高いケアを提供できるかどうかにかかっています。課題が克服できなくなり、リードする機会が失われる前に、今こそ行動する時です。

著者について

ソロモン・フィリップ

シフトテクノロジー, セールスイネーブルメント＆マーケットインテリジェンス部門責任者

テクノロジー業界で20年以上の経験を持つソロモンは、バリュー・エンジニアリングとコンサルティング・セールスのエキスパートです。特に金融サービス顧客向けのテクノロジー・ソリューションの構築と販売に精通しています。保険分野における人工知能の応用に関する独自の視点は、彼をソート・リーダーとして際立たせています。ソロモンは、最先端の技術ソリューションを活用して新たなビジネス課題に対処し、クライアントに具体的なビジネス成果を提供することに重きを置いています。