保険業界は絶えず進化しています。詐欺師に対抗するために、米国の損害保険会社は2024年に向けて高度な不正検知のアプローチを採用する必要があり、時代遅れのシステムを近代化することが急務となっています。経営幹部がこの取り組みを遅滞なく優先させなければならない3つの説得力のある理由をご紹介します：
巧妙化する詐欺師の手口が発見を困難に
詐欺師の手口はますます巧妙化し、最新のテクノロジーを駆使し、従来の不正検知システムの脆弱性を突いています。過去に有効だった手法が現代の不正スキームに対抗するのに効果的でなくなっています。現在、保険業界では、偽の請求から大規模な詐欺まで、複雑な詐欺事件が急増しています。これらの詐欺行為は、保険会社に多額の財務損失をもたらすだけでなく、契約者や利害関係者の信頼を損ないます。
2024年、南カリフォルニアで摘発された大規模な自動車保険詐欺組織は、インランドエンパイア自動車保険のタスクフォースによる徹底的な捜査によって発覚しました。この組織は複数の詐欺計画に関与し、車両を人質にとったり、衝突事故を仕組んだりするなど、巧妙な手口で活動していました。組織内には、レッカー会社や自動車修理工場など、幅広い組織が関与しており、捜査の過程でさらなる詐欺手口が明らかになりました。この捜査には多数の法執行機関が協力し、19件の不正請求に関連する保険金詐欺やトリックによる重窃盗、虚偽のなりすましに関わる15人の容疑者が告発される結果となりました。
今行動を起こすべきか、後で痛い代償を支払うか：保険金詐欺による損失は毎年10～15％上昇
保険金詐欺がもたらす経済的影響は膨大であり、年々数十億ドルもの被害が発生しています。この損失は、誠実な保険契約者に高い保険料を強いるだけでなく、保険会社の収益にも悪影響を及ぼします。保険料の上昇は、良質な顧客が低コストの代替品に転換することで維持が難しくなり、新規顧客獲得も阻害され、成長が鈍化します。この波及効果は金銭的損失だけでなく、保険会社の評判を損ない、業界全体の信頼性を損なうことにもつながります。
2023年、アメリカ合衆国における保険詐欺（健康保険を除く）の総費用は800億ドル以上と推定されており、これは総保険料（GWP）10億ドルあたり800万ドルの詐欺コストに相当します。昨年、フロリダ州を拠点とする保険会社は、28の別々の出来事で合計93億ドルの損失を被りました。保険会社が今すぐ行動を起こし、不正検知システムを近代化しない限り、2024年の財務上のコストは壊滅的なものになる可能性があります。現在のトレンドから見ると、保険会社は不正請求が大幅に増加し、損失がさらに10～15％増加し、業界全体で年間80～120億ドル増加する可能性があります。2020年以降、損害保険会社の複合運営損害率（COR）は100％前後で推移しているため、このような不正損害の増加は保険会社を持続不可能な水準まで押し上げ、財務の健全性に深刻な影響を与える可能性があります。CORの上昇は、保険会社が保険金や費用を保険料収入よりも多く支払っていることを意味し、保険料値上げや市場シェアの低下につながるかもしれません。このような不正行為の増加に対抗するため、保険会社は損害準備金を大幅に増額しています。2023年、保険会社は責任準備金を約5％増加させましたが、これはGWP10億ドルあたり500万ドルの追加コストに相当します。このような責任準備金の増加は保険会社の収益性に影響を与え、より多くの資本を保有する必要があるため、保険会社の財源がさらに逼迫することになります。財務上の負担が続けば、州や連邦のソルベンシー規制下で規制当局の監視が厳しくなる可能性があります。
規制当局の取り締まり：規制の厳格化による影響
全米保険犯罪協会（NICB）の報告によると、保険金詐欺は様々な連邦法および州法で規制されており、不正行為には罰金、賠償金、禁固刑などの厳しい罰則が科されます。保険会社は、サーベンス・オクスリー法（SOX法）などの規制に厳密に従う必要があります。SOX法は不正行為や財務不正を防ぐために、厳格な内部統制や報告基準を定めています。不正請求法（FCA）は、政府機関への不正な請求行為や虚偽の陳述に対して保険会社を罰する法律です。近年、不正行為防止法やマネーロンダリング防止（AML）規制などが強化され、保険業界を含むさまざまな業界の不正行為に対抗しています。各州の保険法では、自動車保険のクレーム処理や保険契約の解除などが規制されており、保険会社は正確かつ迅速な処理を行う責任を負っています（金融サービス局）。さらに、NAICは、市場行動と消費者保護を確保するためのモデル法と規制を提供しており、これらに違反すると多額の罰金が科される可能性があります。これらの規制は、保険会社が公正な慣行を守り、業務の透明性を維持することを保証しています。これらの規制に違反すると、罰金や法的制裁、風評被害などが生じる可能性があります。
従来の不正検知システムとAIシステムの比較
従来の不正検知システムは、単純なルールベースの手法に依存しており、洗練されて進化する不正ネットワークに対して苦戦しています。これらのシステムは既知のパターンを見つけるのには適していますが、新たな手口や連携したスキームに対しては効果を発揮しづらいことがあります。そのため、政府機関からの警告や被保険者からの情報に依存するだけでは、保険会社は新たな脅威に対して脆弱な状況になりかねません。複雑な保険金請求を見逃すと、保険会社の財務の健全性や評判に深刻な影響を及ぼす可能性があります。自社のシステムでは、絶えず変化する規制に対応できず、結果として保険会社は規制当局の取り締まりを受けることになります。
これに対して、人工知能（AI）は大規模なデータセットを分析し、複雑なパターンや関連性を特定することで、不正行為の検知を強化します。AIは疑わしい活動を積極的に発見し、データを効率的に処理してリアルタイムに対応し、さまざまなデータソースを統合して包括的な分析を行うことができます。AIのネットワーク検知機能は、見かけ上関係のないエンティティ間のつながりをマッピングすることで、複雑な詐欺スキームを明らかにします。AI搭載の不正検知を専門とするベンダーと提携することで、規制の順守を確保し、その専門知識と規模を活用することが可能です。
結論
保険業界の未来は、不正検知システムの近代化にかかっています。2024年に向けて、米国の損害保険会社は革新的なアプローチを取ることが必要です。不正行為の巧妙さ、財務への影響、規制当局からの監視の厳しさが、この取り組みの緊急性をより一層際立たせています。経営幹部は、不正行為に対する強固な防御策を構築するために、投資が不作為にかかるコストを上回ると認識しなければなりません。技術革新を取り入れ、不正検知を優先させることで、保険会社は財務上の損失を軽減できるだけでなく、業界全体の信頼と誠実さを築くことができます。保険詐欺との闘いにおいて、遅れることは許されません。
著者について
シフトテクノロジー
セールスイネーブルメント＆マーケットインテリジェンス部門責任者
