医療における不正（詐取、無駄、悪用）は、米国で広範かつ増大する脅威であり、保険会社や納税者から毎年数十億ドルを盗み取っています。組織犯罪ネットワークによって組織化されたこれらの詐欺行為は、医療システムの脆弱性を突き、驚異的な財政的損失、保険料の増加、メンバーや受益者の間での信頼の低下を引き起こしています。本ブログでは、詐取、無駄、悪用の複雑なネットワークを掘り下げ、関連する事例を紹介し、ヘルスプランにとって即時の行動が不可欠である理由を強調します。
医療の不正（詐取、無駄、悪用）の影響を理解する
医療の不正（詐取、無駄、悪用）は、幻のサービスに対する請求、アップコーディング、紹介に対するキックバック、患者情報の偽造など、さまざまな違法行為を含みます。これらのスキームは、財政資源を枯渇させるだけでなく、医療提供の整合性を損ない、患者ケアにリスクを加えます。
よく見逃される医療不正（詐取、無駄、悪用）の一般的な種類と注目すべき事例
- 医療的に不必要な治療の提供: アリゾナ州で複数の医療施設を経営する夫婦が、複数の共謀者とともに、メディケアの脆弱な高齢患者（その多くはホスピスケアを受けている末期患者）を標的にし、医学的に不必要な羊膜創傷移植術を施しました。2022年から24年にかけて、これらの詐欺師は500人の患者に適用された医療上不必要な同種移植片について、9億ドル以上の不正請求をメディケアに行いました。メディケアと他の医療プログラムは6億ドル以上の請求を支払い、詐欺師たちは詐欺スキームの結果として3億3,000万ドルの違法なキックバックを受け取りました。(Justice.gov)
- 提供されていないサービスに対する請求: 詐欺的な提供者と共犯者は、提供されていないサービスに対して体系的に請求を提出し、しばしば盗まれた患者の身元を使用して全体の医療履歴を作り上げます。テキサス州北部で起訴された注目すべき事例では、6人の被告が偽の遠隔医療相談と作成された医療命令を通じてヘルスプランから1億6300万ドル以上を詐取しました。(Justice.gov)
- 患者情報の偽造: 詐欺師は患者の診断を操作して不必要な治療や手術を正当化し、保険請求を膨らませます。ペンシルベニア州では、被告が患者の状態を偽造して不必要なオピオイド処方や医療サービスを押し進め、保険会社から約540万ドル詐取しました。
- 耐久医療機器（DME）の詐取、無駄、悪用: 詐欺的なネットワークは、ブレースや耐久医療品などの医療機器に対する偽の請求から利益を得ています。最近の訴訟では、ヘルスプランに対する偽の請求を含む1870万ドルの詐取が明らかになり、保険金の支払いを悪用するための広範な共謀が浮き彫りになりました。
- オピオイド危機における詐取、無駄、悪用: オピオイドの流行は、偽の処方、オピオイド紹介に対するキックバック、不必要な検査や治療を通じて重要な詐取、無駄、悪用を引き起こしています。大規模な事件では、16人の医師とクリニックのオーナーがミシガン州とオハイオ州で2億5000万ドルのオピオイド詐欺スキームを組織したとして有罪判決を受けました。
医療詐欺、無駄、悪用を無視することの影響は深刻で多面的であり、重大な財政的損失、規制制裁、そして評判への取り返しのつかない損害を含みます。
- 財政的リスク: 詐欺的な活動は医療コストを膨らませ、消費者に高い保険料を負担させ、保険会社の支払い能力を危うくします。2023年だけで、医療のおける不正（詐取、無駄、悪用）による損失は1000億ドルから3000億ドルを超えると推定されています。(justice.gov, NHCAA)
- 規制リスク: 規制当局は詐欺に対する監視を強化し、非準拠の保険会社に対して多額の罰金と厳格な監視を課しています。2023年だけで、虚偽請求法（FCA）に基づく回収の上位10件は18億ドルに達しました。(top 10 recoveries)
- ヘルスシステムがプランを放棄: 詐欺請求からの財政的圧力が高まる中、ヘルスシステムはメディケアアドバンテージプランを放棄する傾向にあります。2023年には、いくつかの主要な病院ネットワークが持続不可能な損失と運営上の課題を挙げ、保険会社の苦境を悪化させ、市場の安定を脅かしています。(Becker's Hospital Review)
- 評判リスク: 財政的な罰金を超えて、詐取、無駄、悪用の影響は保険会社の評判を傷つけ、ステークホルダーや顧客の信頼を損ないます。2023年の調査では、詐取、無駄、悪用スキャンダルによる評判の損害が財政的な罰金を大幅に上回る可能性があることが明らかになりました。(LegalTech Solutions) (CEPR)
従来の不正（詐取、無駄、悪用）の検知システムとAIの能力
従来のシステムの限界: 従来の詐取、無駄、悪用の検知は、洗練された進化する詐欺ネットワークを特定するのに不十分な基本的なルールベースのシステムに依存しています。これらのシステムは既知の詐欺パターンを特定するのに優れていますが、新しい犯罪戦術や協調スキームに直面すると頓挫します。
詐取、無駄、悪用検知におけるAIの利点: 人工知能（AI）は、詐取、無駄、悪用を特定し対抗する上で従来の方法に比べて大きな利点を提供します。AIはさまざまなソースからの大規模なデータセットを分析し、詐欺的な活動を示すパターンや関連性を特定できます。
- プロアクティブで効率的な特定: AIシステムは、異なるデータポイントを接続し、疑わしいパターンを認識することで潜在的な詐取、無駄、悪用をプロアクティブに特定できます。
- 効率性: AIは人間の調査者よりもはるかに速くデータを処理・分析でき、リアルタイムでの検出と対応を可能にします。
- 包括的な分析: AIは、医療記録、医療請求、政府の政策、金融取引など、さまざまなソースからのデータを統合し、潜在的な詐欺、無駄、悪用の全体像を提供します。
- ネットワーク検知: AIは、無関係に見える複数の疑わしい行動を大規模な協調犯罪ネットワークに結びつけるネットワーク検知を行うことができます。
- 継続的な学習: AIモデルは、ユーザーの検証や出力から継続的に強化されます。
自社開発のソリューションと外部ベンダーのFWAへの影響
詐取、無駄、悪用検知のためのAIシステムを実装することは、独自の課題を伴います。これらのシステムを社内で構築するには、時間、コスト、人材に大きな投資が必要です。業界の報告によれば、AIベースの詐取、無駄、悪用検知システムの開発には、広範なデータ収集、アルゴリズム開発、継続的なモデルのトレーニングが含まれます。
結論
医療の不正（詐取、無駄、悪用）の広範な脅威は、保険会社に決定的な行動を求めています。AIのような先進技術を活用し、規制機関との協力を強化することで、保険会社は財政的損失を抑え、規制リスクを軽減し、評判を守ることができます。迅速かつプロアクティブな措置が、犯罪の悪用から医療の風景を強化し、すべてのアメリカ人に質の高いケアへの公平なアクセスを確保するために不可欠です。詐欺、無駄、悪用検出における革新を受け入れることは、単なる賢明な選択ではなく、アメリカの医療の整合性を守るために不可欠です。
著者について
シフトテクノロジー, セールスイネーブルメント＆マーケットインテリジェンス部門責任者
