不正請求検知がコンバインド・レシオに与える影響

他のビジネスと同じように、保険会社は収益がコストを上回らないことで利益を上げることができる。しかし、この比較的単純な方程式は、保険業界に関連するニュアンスを考慮すると、はるかに複雑になる。他の企業であれば、コスト増を補うために値上げをすることができるかもしれないが、保険会社は、値上げの金額だけでなく、保険料の値上げが可能な時期や、値上げが有効になる時期も規則や規制に従わなければならない。そのため、保険料の値上げが許可されていても、保険会社は低い保険料でカバーされている保険金の支払いを行ってしまうことがある。

重要なことは、コンバインド・レシオの大部分を占める支払保険金は、保険会社がコントロールできない様々な要因によって影響を受けるということである。例えば、今日の自動車に見られる技術は、修理費に大きな影響を与える。インフレやサプライチェーンの問題は、事故後の住宅やアパートの修理費を高くする。また、私たちが何度も目にしているように、気象現象はより頻繁に、より深刻になり、保険金請求の頻度が増え、より深刻になっている。

コンバインド・レシオにプラスの影響を与えるために、保険料増額とは無関係に、保険会社が講じることができる措置がある。その一つが、不正な保険金支払いを避けることである。これは理論的には単純に聞こえるかもしれないが、実際にはもっと複雑である。全米保険犯罪局（NICB）や保険詐欺対策連合（Coalition Against Insurance Fraud）などの組織によると、全保険金請求の最大10％に何らかの詐欺的要素が含まれており、年間数十億ドルの損失が発生していると報告されている。不正行為に起因するこのような損害は、コンバインド・レシオ問題の大きな要因となっている。シフト独自の調査によれば、保険会社のコンバインド・レシオの2～3%は不正請求によるものである。しかし、正当な保険金請求の中に疑わしい保険金請求が混在し、その全てが異なる保険金請求担当者によって処理されている場合、疑わしい保険金請求を発見することは非常に困難となります。

また、発見や阻止を難しくしているのは、保険会社に対する詐欺行為の多さだけではない。悪質業者は常にその手法を進化させている。詐欺を行うために新しいテクノロジーを導入している。新たなスキームを考案し、新たな共犯者を募っている。保険金詐欺との闘いは大変なことのように思えるかもしれません。不正は単にビジネスを行うためのコストであるかのように感じるかもしれない。しかし、真実はその認識とは大きく異なる。

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著者について

ジェレミー・ジャウィッシュ

CEO 兼 共同創業者
Shift Technology

保険業界の未来を変える革新的な技術を提供するシフトテクノロジーのCEOであり共同創設者であるジェレミーは、世界的な保険会社と協力する中、不正行為の検出がますます重要性を増していることを痛感しました。そして保険の専門家が最良の意思決定を行うために、人工知能と高度なデータサイエンスを活用する取り組みが始まりました。エリック・シボニーと共に、このアイデアを具現化したジェレミー。現在、世界中の保険会社が、シフトテクノロジーのAIネイティブソリューションを自社の課題解決に活用しています。