Comment les équipes souscription et les équipes gestion de sinistres collaborent pour mettre fin à la fraude à l'assurance

Avec l'augmentation de l'inflation, les fraudes connaissent une montée en flèche, ce qui met en péril les investissements considérables réalisés par les assureurs pour améliorer la satisfaction des clients et intégrer la transformation numérique. La bonne nouvelle est que les compagnies d'assurances développent de nouveaux outils anti-fraude pour faire face à cette menace et offrir un meilleur service à leurs clients. Cette nouvelle approche avancée de l'anti-fraude se concentre sur la façon dont les organisations chargées des polices et des sinistres peuvent travailler ensemble pour repérer, prévenir et se défendre contre les fraudeurs.

Contexte - Les différentes méthodes de fraude et les lacunes exploitées par les fraudeurs
Les équipes de souscription et de gestion des sinistres ont longtemps considéré qu'elles subissent chacune des schémas de fraude distincts et incompatibles.  Les souscripteurs étaient préoccupés par la fraude à l'entrée en portefeuille, qui comprenait des fausses déclarations et la manipulation de documents, l'objectif principal étant de garantir des cotisations correctes sans ralentir la croissance.  Cependant, les équipes de lutte contre la fraude aux sinistres se sont focalisées sur la surestimation des faux sinistres ou des dommages et blessures pour éviter que l'assureur ne rembourse de manière injustifiée.

Au cours des dernières années, les organisations en charge des sinistres ont davantage enquêté sur les cas majeurs, découvrant des « réseaux » entre des polices et des sinistres frauduleux connexes. Ces réseaux, qui impliquent parfois des centaines de souscripteurs, constituent une forme de fraude à grande échelle à l'assurance. Les scénarios utilisés se traduisent souvent par des sinistres payés sur des polices expirées, des sinistres ouverts sur des polices actives, des sinistres ouverts non encore payés, ainsi que des polices sans aucun sinistre déposé

Alors que des plans d'action clairs sont mis en place dans le cadre des investigations sur les sinistres, une zone grise existe pour les polices connectées aux réseaux mais pour lesquelles aucun sinistre frauduleux n'a encore été déposé. Ces polices latentes sont des bombes à retardement susceptibles de faire exploser le taux de sinistres d'un assureur, soit parce qu'il y a une intention sous-jacente de déposer des sinistres frauduleux, soit en raison d'expositions inconnues résultant d'une fraude aux polices. L'examen récent de Shift des réseaux concernant des assureurs du monde entier a révélé que les polices frauduleuses ont le potentiel de générer à terme des coûts de sinistres qui sont 2 à 3 fois plus élevés que la moyenne des sinistres dans le portefeuille.

Cependant, il semble que les rôles et responsabilités des équipes de souscription et de sinistre n'aient pas été adaptés à ces pools de polices à haut risque. Par définition, les enquêteurs de sinistres se concentrent sur les enquêtes  sinistres et les équipes de souscription, quant à elles, se concentrent sur les attentes des clients en matière de facilité et de rapidité d'exécution en utilisant la détection automatisée des risques lors de l’entrée en portefeuille et des renouvellements. Cette méthode empêche certains fraudeurs de rentrer en portefeuille, mais laisse ouverte la possibilité que des polices apparemment légitimes, mais en réalité frauduleuses, attendent l'occasion de s'activer et de déclarer de faux sinistres.

Une nouvelle approche
En réalité, les équipes de souscription et de gestion des sinistres ont tout intérêt à travailler ensemble pour arrêter la fraude ; plus les fraudes et les mauvais risques sont arrêtés lors de la souscription, plus le service de lutte anti-fraude pourra travailler efficacement, se concentrant sur l’investigation des cas majeurs, à fort impact  Plus les fraudes aux sinistres sont arrêtées, plus il est possible d'investir dans la croissance du portefeuille et la satisfaction des clients. C'est pourquoi les assureurs innovants remettent en question le statu quo et élaborent une nouvelle approche qui relie les équipes souscriptions et sinistres dans la lutte contre la fraude.  

Les équipes y parviennent des manières suivantes :

• Intégration des données relatives aux sinistres et aux polices : en premier lieu, de nombreux assureurs connaissent les tracas liés à la simple harmonisation des flux système entre les polices et les sinistres, sans parler de la mise en œuvre des informations pertinentes. C'est l'une des nombreuses raisons pour lesquelles la première étape de Shift consiste à cartographier et à unifier un ensemble de données intégré sur les polices et les sinistres, puisant aussi à des sources de données externes. Les assureurs disposent ainsi d'une image complète et partagée de leurs assurés et sont en mesure de prendre de meilleures décisions concernant les risques potentiels liés aux polices ou aux sinistres

• Application de l'IA avancée à la souscription et aux sinistres : les équipes en charge des souscriptions et des sinistres sont très déterminées à découvrir les risques cachés et les fraudes, et les clients de Shift ont constaté que certains risques cachés pointés par l'IA, comme les polices présentant des similitudes d'identité, sont mieux étudiés avant le dépôt des sinistres. 

•  Déploiement de la synergie de détection des fraudes : une fois les données unifiées et l'IA en place, les assureurs exécutent la détection des risques en analysant les étapes clés du cycle de vie d’une police, tels que la création du devis, la création de la police, la première déclaration de sinistre (FNOL), etc., en établissant les liens avec les étapes d'une enquête opérationnelle.

  Par exemple, si un réseau de fraude est identifié au cours d'une enquête sur un sinistre, cette information est immédiatement transmise à l'équipe de souscription, afin qu'elle puisse prendre les mesures appropriées. De même, les polices associées à un réseau détectées par l'équipe de souscription, ou une police dont le risque semble falsifié, peuvent être signalées pour examen par le Service de lutte anti-fraude si l'un de ces assurés dépose un sinistre.

• Création d'équipes conjointes de lutte contre la fraude : les assureurs se rendent compte qu'il est plus pertinent de lutter contre la fraude de manière globale, à travers la gestion des polices et des sinistres, plutôt que de cloisonner les équipes chargées des souscriptions ou des sinistres en leur attribuant des fonctions distinctes. Ces équipes conjointes de lutte contre la fraude partagent une mission de lutte commune tout au long du cycle de vie de la police, et peuvent ensuite se spécialiser dans la détection de fraudes complexes et collaborer à l'analyse du réseau, plutôt que de compartimenter les fraudes aux polices et aux sinistres.

Maturité holistique de la fraude

Par quoi les équipes devraient commencer

1. Identifier un champion interfonctionnel : alors que certains assureurs ont déjà pris l'initiative de créer des équipes conjointes de lutte contre la fraude aux polices et aux sinistres, la plupart des assureurs pourraient commencer par identifier simplement un champion en charge à la fois des polices et des sinistres pour remporter des victoires plus rapidement. Quelles tendances de fraude aux polices sont identifiées par le Service de lutte anti-fraude? Comment l'organisation de la souscription peut-elle appliquer de manière cohérente les résultats du Service de lutte contre la fraude? Quelle est la meilleure méthode pour que les souscripteurs reçoivent régulièrement des mises à jour des données du Service de lutte anti-fraude? Les petites tâches peuvent commencer à renforcer l'unité et les relations au sein de l'organisation. Ces petites tâches peuvent commencer à renforcer l'unité et les relations au sein de l'organisation.
2. Lancer un plan de partage des données sur les fraudes aux polices et aux sinistres : L'amélioration du processus de souscription des demandes et de nouvelles activités est un premier choix intelligent pour la collaboration interfonctionnelle. Le point de départ facile consiste à créer une liste partagée des fraudeurs opérant sur des réseaux connus par les enquêteurs du Service de lutte anti-fraude, car le moment optimal pour détecter une fraude à grande échelle se situe avant qu'une police ne soit signée.
3. Tirer parti de l'IA avancée pour démasquer les fraudeurs : Les fraudeurs aiment rester cachés, c'est pourquoi les équipes en charge des souscriptions et des sinistres peuvent les démasquer et enquêter ensemble sur plus de fraudes et de risques grâce à l'IA. Les équipes d'assureurs peuvent donc, qu'il s'agisse de réseaux ou d'individus, de fraudes aux polices ou aux sinistres, endiguer davantage de fraudes, développer l'activité et assurer la satisfaction des clients.