Paris, le 6 décembre 2022 – Shift Technology, fournisseur de solutions d’automatisation et d’optimisation des décisions basées sur l’Intelligence Artificielle pour le secteur de l’assurance, et Actil, spécialiste de la gestion des réseaux de santé et du tiers payant, filiale du groupe ACTIL et comptant également parmi ses actionnaires de référence Alptis, Intégrance et M comme Mutuelle, annoncent aujourd’hui étendre le périmètre d’action de leur collaboration initiée en 2019 aux Affections de Longue Durée : maladies exonérantes type ALD 30, 31 et 32.
Vers une modernisation des outils de détection de fraude et de faute
Escroqueries au tiers payant, soins fictifs, facturation de prestations dont la prise en charge incombe à l’assurance maladie, doublons… La fraude et la faute à l’assurance santé sont des notions qui recouvrent une multitude de réalités. La diversité de leurs modèles est aussi variée que celle des secteurs concernés : hospitalisation, dentaire, pharmacie, médecine, optique… Selon la CNAM (Caisse Nationale d’Assurance Maladie), la fraude à l’assurance maladie obligatoire détectée avoisinerait la somme de 220 millions d’euros en 2021 – un chiffre qu’elle espère voir doubler d’ici 2024. S’assurer que les versements sont légitimes et détecter les remboursements indus s’avère donc crucial. Une préoccupation centrale pour Actil, dont la spécificité est d’intervenir dans la gestion des flux et du tiers payant auprès des professionnels de santé.
Pour identifier la fraude à l’assurance santé, qui se niche souvent dans des détails, l’œil avisé et les mains de l’expert sont déterminants, mais ne suffisent pas toujours. La masse d’informations à traiter rend ces opérations de vérification et de comparaison extrêmement chronophages, et pas toujours fiables. C’est pourquoi en 2019, Actil a fait appel à Shift Technology et à sa solution de détection de fraudes en assurance santé, basée sur l’IA et capable de croiser des volumes de données considérables, issues de sources extrêmement variées et de leur donner du sens afin d’identifier les dossiers litigieux.
« Nous avons apprécié les connaissances et le savoir-faire métier des équipes rencontrées en avant-vente » reconnait Olivier Givet, Directeur Général d’Actil. « Ensuite, l’approche orientée résultats de Shift nous a beaucoup parlé, tout comme la possibilité de partager des statistiques tangibles à nos clients professionnels, et enfin, la promesse d’un accompagnement sur la durée. »
Soutenir l’engagement d’Actil auprès de ses clients
Shift Technology a souhaité accompagner Actil dans sa lutte contre la fraude et la faute à l’assurance santé, et soutenir particulièrement l’engagement pris auprès de ses clients de mener fermement ce combat. Le dispositif établi permet notamment de mener des actions communes contre un éventuel professionnel de santé ayant recours à des manœuvres illégales, en l’attaquant non pas pour le compte d’un seul organisme mutualiste, mais de plusieurs, rendant le préjudice plus dissuasif.
« Nous sommes fiers de contribuer depuis trois ans à l’engagement d’Actil auprès de l’ensemble de ses clients assureurs et mutuelles. Le tiers payant est une activité très spécifique, et notre solution basée sur l’IA est à même de répondre à toutes ses obligations grâce aux efforts déployés par les équipes depuis ce temps » déclare Jeremy Jawish, CEO et Cofondateur de Shift.
Des résultats probants, perçus sans attendre
Convaincu que la réussite de ses efforts pour enrayer la fraude passe également par l’humain, Actil a demandé à Shift de mettre en place un accompagnement organisationnel, afin de monter une cellule d’investigation efficace. Celle-ci participe depuis lors pleinement à la réussite du projet.
Dès le début, Actil a opté pour une approche innovante, choisissant par défaut de bloquer tout paiement pour lequel une possible erreur ou une malversation est avérée, échappant ainsi à l’étape chronophage et coûteuse de récupération des prestations frauduleuses déjà payées.
Les résultats ne se sont pas fait attendre. Quelques mois après l’implémentation et les tests initiaux, les premières alertes tombaient dans plusieurs domaines de l’assurance santé : l’optique, l’hospitalisation, le dentaire, l’audition... Depuis, la solution ne cesse d’améliorer ses performances et de prouver son efficacité.
Les affections longues durée en ligne de mire
A tel point que l’extension de son périmètre d’action, rapidement envisagée par Actil, se concrétise aujourd’hui. L’acteur référent en services de santé s’appuiera désormais sur l’Intelligence Artificielle de Shift pour détecter les sommes relatives aux ALD - soit les maladies dont la gravité ou le caractère chronique nécessite un traitement prolongé et particulièrement coûteux - payées par les assureurs, et devant être prises en charge par le régime général.
« Aujourd’hui, par le cumul des différents services proposés par Actil, au premier rang desquels le dispositif de lutte contre la fraude et la faute, nous permettons à nos organismes complémentaires clients une économie de prestations payées équivalent à 1 point de Sinistres / Primes » conclut Olivier Givet. « Depuis 2019, la solution de Shift nous garantit une vraie différentiation sur notre marché, en nous donnant la possibilité d’offrir une promesse de service inédite pour nos organismes complémentaires clients, qui consiste à leur restituer sous forme d’économies les frais engagés pour leurs services de tiers-payant, de modération tarifaire et de lutte contre la fraude. Nous sommes très enthousiastes à l’idée d’augmenter le périmètre d’action de cette collaboration aux ALD, qui renforce encore notre promesse d’économies par la maîtrise des prestations payées.»
A propos d’Actil
Actil est une plateforme couvrant 1,5 million de bénéficiaires proposant des services de tiers-payant, de concentration de flux, de modération tarifaire de type réseau et de lutte contre la fraude et la faute. Actil compte aujourd’hui des clients issus des différentes familles de la complémentaire Santé (assureurs, IP, mutuelles, courtiers/délégataires) et propose une combinaison de services contribuant à la satisfaction des assurés et la maîtrise de prestations payées auxquels notre partenariat avec Shift contribue
A propos de Shift Technology
Shift Technology offre les seules solutions d’automatisation et d’optimisation de la prise de décision basées sur l’IA pour le secteur de l’assurance et de ses clients, de la souscription à la gestion de sinistres, tout en apportant une meilleure expérience client, une efficacité opérationnelle accrue et une réduction des coûts. L'avenir de l'assurance commence avec de meilleures prises de décisions. Pour en savoir plus, consultez le site de Shift Technology.
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Contacts Presse :
Shift Technology : Arthur Vandenkerckhove arthur.vandenkerckhove@shift-technology.com
Red Lorry Yellow Lorry : Elisabeth-Astrid Beretta sift@rlyl.com
Actil : Méline Laurenson meline.laurenson@actil.com