Welche Rolle spielt KI bei der Bekämpfung von Betrugsfällen und mit welchem Mehrwert?
KI ist für die Unterstützung vieler manueller Prozesse im Bereich Betrug und Fehlverhalten optimal geeignet. Die drei wichtigsten Anwendungsfelder, die wir aktuell im Gesundheitsbereich sehen, sind die Dokumentenprüfung, die Bildforensik sowie die Analyse von großen Datenmengen. Bei der Dokumentenprüfung werden Inhalte aus allen verfügbaren, maschinell lesbaren Dokumenten ausgelesen und auf Konformität und Kausalität überprüft. Die Bildforensik untersucht vollautomatisch digitale Bilder – zum Beispiel Fotos von Verordnungen, die von Versicherten via Smartphone einreichen. Dabei können Nachbearbeitungen, Anomalien oder Duplikate erkannt werden. Die Datenanalyse wiederum umfasst einerseits die retrospektive Analyse von Daten aus abgeschlossenen Prozessen, die man neu bewerten kann. Andererseits können wir mittels Echtzeit-Analyse direkte Rückschlüsse auf gerade anliegende oder eingereichte Leistungsfälle ziehen. Mit KI-basierten Prognosen ist es wiederum möglich, Voraussagen für bevorstehende Ereignisse und Entwicklungen zu treffen.
KI trägt mit diesen Anwendungen also massiv dazu bei, Mitarbeitende zu entlasten und ihnen so mehr Arbeitszeit für die Interaktion mit den Versicherten zu geben – und dies bei gleichbleibend hoher Bearbeitungsqualität. Langfristig ist es das Ziel, dass Versicherungsgesellschaften mit Hilfe von KI-Anwendungen so effizient, dynamisch und risikominimiert wie möglich den zukünftigen Herausforderungen begegnen.
Welche Entwicklungen und Themen beschäftigen Ihre Kunden aktuell am meisten?
Aktuell gehen wir gemeinsam mit unseren Kunden aus dem Gesundheitswesen zahlreiche Themen und Prozesse an, beispielsweise auf dem Gebiet der Leistungsausgabenreduktion. Denn wie in allen anderen Versicherungsbereichen liegt auch im Gesundheitswesen ein hoher Druck auf dem Management, InhouseKosten zu reduzieren und Prozesse zu optimieren. Darüber hinaus sollen natürlich auch Versicherungsfälle auf Optimierungspotenzial geprüft werden. Auch im Bereich der Prognosemodelle erleben wir eine hohe Nachfrage. Mit KI-gestützten Prognosen können wir mögliche aufkommende Leistungsfälle vorhersagen, Abläufe und Behandlungsmethoden noch vor der Freigabe auf möglichen Erfolg prüfen und optimale Empfehlungen aussprechen – aber auch negative Tendenzen frühzeitig erkennen.
Auch mit dem Thema Prävention beschäftigen sich gerade viele Unternehmen. Einerseits auf Unternehmensebene mit präventiven Maßnahmen, die Betrug, Verschwendung und Missbrauch bereits in den frühesten Phasen des Leistungsfalls verhindern. Andererseits Prävention für die Versicherten selbst, das heißt die Entwicklung von Gesundheitstipps, passenden Therapien und Vorsorgemaßnahmen aus Analysen gleichgelagerter Fälle, die den Versicherten helfen, bestmöglich gesund zu bleiben oder zu werden.
Welche Betrugsfälle im Gesundheitswesen stehen zur Zeit auf der Tagesordnung ganz oben und warum?
Für diesen Punkt ist es schwierig, von aktuellen Fällen zu sprechen, da leider die unlauteren Akteure in Leistungsfällen die komplette Bandbreite von Betrugsansätzen verfolgen. Die meisten Fälle von Betrug, Verschwendung und Missbrauch, die wir bei unseren Kunden sehen, beziehen sich zumeist auf Doppelabrechnung von Leistungen, auf Rezept- und Verordnungsfälschungen sowie auf falsche Angaben bei Sachverhalten in Leistungsanträgen. Wie immer bei Betrugsfällen geht es hier um das Bereichern auf Kosten der Versichertengemeinschaft, was unsere Kunden mit unserer Unterstützung jedoch erfolgreich verhindern können, was uns sehr stolz macht.
Wie unterstützen Sie Unternehmen der Branche und was treibt Sie an?
Der Fokus von Shift Technology liegt darin, den Versicherern die Entscheidungsfindung über den gesamten Prozesszyklus so einfach wie möglich zu machen, ohne dabei Risiken einzugehen. Darüber hinaus ermöglichen wir mit unserer Decisioning Platform die konkrete Nutzung von Künstlicher Intelligenz für Versicherungsgesellschaften und ihre Mitarbeitenden.
